Detailní popis exoftalmu

(synonyma protrusio bulbi, proptosis) Exoftalmus je hlavním znakem onemocnění očnice nebo jejího sousedství, ať již v obličeji nebo v lebeční dutině, může být i výrazem celkové choroby organizmu. Protruze bulbu může být jednostranná nebo oboustranná, oční štěrbina bývá rozšířená a její uzávěr je nedokonalý (lagoftalmus).

Při hodnocení exoftalmu si všímáme stupně a směru, objektivně lze exoftalmus změřit exoftalmometrem.

Exoftalmus prostý (axiální) – prominuje jen samotný bulbus dopředu ve směru své sagitální osy. Deviace znamená uchýlení oka do stran nebo ve vertikálním směru. Dislokace znamená, že bulbus leží zcela mimo dutinu očnice.

Při diagnóze exoftalmu je třeba vyloučit nejprve exoftalmus zdánlivý a exoftalmus nepravý.

Zdánlivý exoftalmus bývá způsoben asymetrií očních štěrbin, rozšířením homolaterální, nebo naopak zúžením kontralaterální oční štěrbiny (retrakce horního víčka při tyreotoxikóze, synergická reakce při druhostranné ptóze, vrozená krátkost víček, paralytický či jizevnatý lagoftalmus).

Pseudoexoftalmus (nepravý exoftalmus) prominence vrcholu rohovky není způsobena ani orbitální expanzí, ani zánětlivou či oběhovou poruchou, ale zvětšeným bulbem při hydroftalmu (příčinou je infantilní glaukom), při vysoké axiální myopii nebo při obrně přímých očních svalů.

Exoftalmus se také vyskytuje u vývojových anomálií lebky a vůbec nemocí, které mají afinitu ke kostem hlavy (akrocefalie, turicefalíe, kraniofaciální dysostózy, m. Crouzon, m. Apert, gargoilizmus apod.). Nejčastěji je exoftalmus způsoben zmnožením orbitálního tuku při zánětech, cirkulačních a endokrinních poruchách nebo v případě existence nádoru či celkových chorob.

Exoftalmus při akutním zánětu očnice – zánět začíná vzácně přímou infekcí orbitální tkáně po poranění, spíše však přechodem zánětu z okolí do očnice (při panoftalmii, tenonitis, při zánětu slzné žlázy nebo slzného vaku, z hnisavých pochodů kůže tváře a očních víček, z nosu a z paranazálních dutin, při zánětech dentálního původu – zvláště nebezpečná je osteomyelitis maxillae u kojenců, vzácné jsou infekce ušního původu a infekce z lebeční dutiny). V klinickém obraze dominuje bolest, zánětlivý edém víček, chemóza spojivky a různý stupeň omezení pohyblivosti bulbu. Nejobávanější komplikací akutních zánětů očnice je trombophlebitis sinus cavernosus – bolesti ve frontální krajině a v oku, hyperalgezie 1. větve trojklaného nervu, edém víček a kořene nosu, rychlá protruze oka, oftalmoplegie, alterace celkového stavu.

Exoftalmus při chronickém zánětu očnice -nejčastější příčinou jsou nespecifické záněty, klinicky se označují jako pseudotumory (granulace kolem cizího tělesa nebo kolem organizovaného hematomu, reaktivní zánět na mitigovanou infekci z okolí, chronická oftalmomyositis). Specifické chronické záněty očnice jsou velmi vzácné (tuberkulóza ve formě periostitis okrajů orbity nebo tuberkulom, lues). Velmi vzácnými chorobami jsou také sarkoidóza a parazitární onemocnění.

Nezánětlivý exoftalmus může být vyvolán orbitopalpebrálním emfyzémem Či retrobulbárním hematomem, buď spontánním, nebo traumatickým.

Cirkulační poruchy jsou vážnou příčinou exoftalmu. Exoftalmus intermittens je způsoben varixy v orbitě, klinicky se projevuje při předklonu anebo i při náhlém a prudkém otočení hlavy nebo při přetlaku v očnici (Valsalvův manévr při zadržení dechu a zesílené expiraci dojde k naplnění rozšířených cév víček a spojivky). Exoftalmus pulsans -jeho nejčastější příčnou bývá arteriovenózní aneuryzma kavernózního sinu, vzniká spontánně nebo při traumatu.

Exoftalmus endokrinního původu je označován jako tyreotoxický, charakteristické je symptomové trias u Basedowovy choroby – exoftalmus, struma, tachykardie. Protruze bulbu je axiální, většinou oboustranná, diagnostické obtíže činí někdy jednostranný exoftalmus (zde kromě endokrinologického vyšetření pomáhají četné oční příznaky – Graefeho příznak, Charvátův příznak, Móbiusovo znamení a další).

Maligní exoftalmus (ophthalmoplegia exopthalmica, exoftalmus tyreotropní) – může navazovat na hypertyreózu a vzniklý tyreotoxický exoftalmus, vzácně vznikne po strumektomii. V etiologii onemocnění se předpokládá porucha funkce hyporyzárního tyreotropního hormonu (hypofýzodiencefalický exoftalmus). Postup choroby může být až tak dramatický, že pro záchranu zraku je třeba provést dekompresi orbity.

Tumory orbity – z benigních jsou to cysty, dermoidy, mukokéla, meningencefalokéla, svou lokalizací a růstovou expanzí mohou i benigní novotvary vážně ohrozit zrak. Z maligních nádorů jsou nejčastější sarkom, karcinom a endotheliom, vzácné nejsou ani metastázy z jiných anatomických lokalit, do očnice prorůstají také nádory z okolí (jáma lební) nebo ze samého oka.

Z celkových chorob je příčinou exoftalmu leukemický infiltrát v očnici, vzácné jsou intoxikace (olovo, kokain, vlasové barvivo parafenylendiamin).