Princip osteoradionekrózy

V ozářené kosti je porušen její normální meta-bolizmus, působením elektronů se zmenšuje počet osteoblastů, dochází ke ztrátě kalcia a fosforu z kosti, cévy vykazují snížený tonus, někdy dojde až k jejich obliteraci, sklerotizuje kostní dřeň, poškozen je i periost a dochází k inaktivaci tkáňových reakcí a k poruchám výživy kosti. V ozářené kosti vzniká nejprve aseptická osteoradionekróza, superponovanou infekcí dojde ke vzniku postradiační osteomyelitidy (např. po traumatu, v případě defektu sliznice v podobě dekubitálního vředu, při zánětu dásní a ústní sliznice nebo i po prosté extrakci zubu proniká do poškozené kosti infekce). Převážně bývá postižena dolní čelist, a sice její tělo, komplikace se vyskytuje asi u 10 % léčených zářením.

Rozlišují se dvě formy osteoradionekrózy, časná a pozdní, u které se klinické příznaky objeví i za dlouhou dobu po ozařování.

Časnou osteoradionekrózu vyvolává převážně vysoká dávka ozáření. K jejímu vzniku přispívá infekce bakteriální flórou ústní dutiny, která má živnou půdu v měkkých tkáních poškozených buď zářením, nebo nádorovou ulcerací.

Pozdní forma osteoradionekrózy se vyskytuje častěji, je podmíněna latentním poškozením ozařovaných tkání. Dochází k němu i přesto, že se dodržuje a respektuje tkáňová tolerance při plánování celkové ozařovací dávky i frakcionace záření. Při úvaze o provokačních momentech osteoradionekrózy je třeba si uvědomit, že nádory ústní dutiny se vyskytují většinou u osob s defekty imunologickými, u osob celkově oslabených, zejména u chronických etyliků, u osob s malnutricí a špatnou ústní hygienou.

Příznaky

Vznik osteoradiomyelitis bývá provázen neuralgiformními bolestmi, jindy je prvním klinickým příznakem zdlouhavé hojení rány, které probíhá pod obrazem hnisavé alveolitis. V dalším průběhu jsou patrné příznaky akutního zánětu kosti – otoky, abscesy, slizniční nebo kožní píštěle, nekrózy a ulcerace gingivy. Demarkace kosti trvá řadu týdnů až měsíců, tvorba sekvestrů je prokazatelná skiagraficky.

Léčba

Prvořadý význam má chirurgický výkon – odstranění uvolněných sekvestrů, resekce postižené části čelisti až do zdravé tkáně, podávají se antibiotika (jejich účinnost je však snížená vzhledem k cévním změnám v ozařované oblasti). Léčení je vždy dlouhodobé a svízelné.

Prevence

Spočívá v dokonalé sanaci celé ústní dutiny před zahájením radiační léčby, tedy v eliminaci ponechaných zubních kořenů destruovaných zubů, gangrenózních zubů s periapikálním nálezem a retinovaných zubů. Časový odstup mezi poslední extrakcí a zahájením ozařování by měl být nejméně desetidenní. Pokud je nutné extrahovat zub v průběhu ozařování, je třeba výkon provést v antibiotické cloně, již před výkonem a alespoň následující týden se podávají antibiotika se schopností průniku do kostní tkáně (např. Tetracyklin, Erytromycin, Lincomycin, Dalacin, Oxacilin). Extrakce se provádí ve svodné anestezii (anestetikum by nemělo obsahovat vazokonstrikční přísady), vlastní výkon je třeba provést s co nejmenší traumatizací.