DENTITIO DIFFICILIS DENTIS SAPIENTIAE INFERIORIS

Dolní zuby moudrosti prořezávají obvykle mezi 18.–25. rokem. Obtížné prořezávání dolního zubu moudrosti postihuje asi 20 % populace, patologicko-anatomicky se jedná o intersticiální nespecifický zánět dásně v okolí zubu (hnisavá pericoronitis), případně zánět okolních štěrbin a prostor (pterygomandibulární a submandibulární lože).

PŘÍČINY DENTITIO DIFFICILIS DENTIS SAPIENTIAE INFERIORIS

Nepříznivé topografické poměry zubu a jeho okolí:

• zmenšení goniového úhlu v průběhu fylogenetického vývoje člověka jako živočišného druhu, důsledkem je nedostatek místa mezi druhým molárem a větví dolní čelisti
• silná kost větve čelisti,
• abnormální velikost korunky zubu,
• postavení druhého dolního moláru,
• zub je krytý alveolární sliznicí s poddajnou vrstvou podslizničního vaziva (slizniční kryt je spíše nadzvedáván než prořezáván, dochází k traumatizaci sliznice horním zubem moudrosti).
• Retence detritu v perikoronárním prostoru zubu (odloučení odumřelé epiteliální buňky a zbytky potravy).
• Komunikace mezi ústní dutinou a folikulárním prostorem nad korunkou zubu se stane vstupní branou infekce pro mikroorganizmy ústní dutiny.

PŘÍZNAKY DENTITIO DIFFICILIS DENTIS SAPIENTIAE INFERIORIS

Bolest v krajině úhlu dolní čelisti, otok v okolí zubu, který je poloretinovaný, otok extraorálně při úhlu dolní čelisti, kontraktům žvýkacích svalů, regionální lymfonoditis – zduřelé a bolestivé submandibulars uzliny, na skiagramu poloměsíčité projasněni za korunkou zubu a ve větvi mandibuly. Zhotovuje se přehledný RTG snímek (bočná šikmá projekce na úhel dolní čelisti nebo panoramatický snímek), orální snímek nestačí, protože nezachycuje postavení zubu proti větvi čelisti.

Celý děj prořezávání dolních zubů moudrosti probíhá déle, než je tomu u ostatních zubů, zánět probíhá ve formě chronické, nebo akutní.

DENTITIO DIFFICILIS CHRONICA

Při chronické formě (dentitio difficilis chronica) nejsou klinické příznaky výrazné, sliznice nad prořezávající korunkou zubu je mírně zduřelá a zarudlá, potlakově bolestivá, z hloubky dásňového chobotu lze exprimovat kapku hnisu, otevírání úst není omezeno, hmatné a palpačně citlivé jsou submandibulární uzliny, pozitivní RTG nález – nevelké semilunars projasněni za třetím dolním molárem.

DENTITIO DIFFICILIS ACUTA

Akutní forma onemocnění (dentitio difficilis acuta) vzniká primárně nebo exacerbací chronické formy dentitio difficilis. Celkově se projeví výraznějšími klinickými příznaky – teplota kolem 38 °C bolesti v úhlu dolní čelisti vystřelující do okolí, bolesti při polykání, ztížené otevírání úst, otok v okolí zubu přichází na přední patrový oblouk; ze slizničního chobotu vytéká hnisavý exsudát, zub je citlivý na poklep, může být i pohyblivý, otok je patrný intraorálně v krajině úhlu, zvětšené a bolestivé jsou regionální lymfatické uzliny, může vzniknout absces kolemčelistních štěrbin a prostor (pterygomandibulárního, submandibulárního, submasseterického, parafaryngeálního), ale také osteomyelitis mandibuly – dentitio difficilis complicata.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Tonsilitis acuta, peritonzilární absces, zlomenina dolní čelisti v krajině úhlu, obtížné prořezávání horního třetího moláru, pulpitis nebo periodontitis některého z molárů dolní čelisti, v případě chronického zánětu je třeba pomýšlet i na processus styloides elongatus.

LÉČBA DENTITIO DIFFICILIS DENTIS SAPIENTIAE INFERIORIS

Konzervativní postup – výplach perikoronárního vaku 3% roztokem peroxidu vodíku nebo 1% rivanolem, zabezpečení odtoku hnisu drénem (drén musí být zaveden řádně, aby odváděl exsudát, nesmí se stát tamponádou perikoronárního prostoru).

Konzervativně-chirurgický postup spočívá v uvolnění slizničního krytu nad zubem, zub se uchovává. Nejjednodušším výkonem je discize – protnutí měkkých tkání nad prořezávajícím zubem; při dekapsulaci se excidují měkké tkáně kolem krčku zubů; někdy se provádí klínovitá excize měkkých tkání ve fossa retromolaris.

Chirurgický postup spočívá v odstranění, extrakci příčinného zubu, nezbytně nutné je současné odstranění perikoronárního vaku.

INDIKACE LÉČEBNÝCH POSTUPŮ

Je závislá na celkovém klinickém stavu pacienta, anatomickém tvaru a další funkci zubu a na RTG nálezu:

Konzervativní postup směřuje k eliminaci zánětlivých příznaků a má usnadnit prořezání zubu; je indikován v případech, kdy zub má v čelisti dostatek místa k prořezaní a funkčnímu zařazení do okluze a kdy projevy zánětu nejsou výrazné.

Konzervativne-chirurgický postup směřuje k urychlení erupce zubu, indikuje se v případech kdy je korunka zubu téměř zcela pokrytá sliznicí a kdy je dostatek prostoru v čelisti k prořezání a funkčnímu zařazení zubu.

Chirurgický postup – extrakce zubu se indikuje, jestliže zub nemá dostatek místa k prořezání nebo je nepříznivě uložen:

• dlouhá osa zubu je skloněná o více než 10° kterýmkoli směrem oproti ose druhého moláru,
• prořezávající zub poškozuje sousední druhý dolní molár,
• nedostatek místa pro zub v čelisti nebo je korunka prořezávajícího zubu příliš mohutná,
• dolní zub moudrosti nemá antagonistu a po prořezání by byl nefunkční,
• nebo je zub příčinou kolemčelistního zánětu.

Poznámka:

O tom, zda se zub ponechá, nebo extahuje má být rozhodnuto již při prvním ošetření pro dentitio difficilis. Indikovanou extrakci lze zpravidla provést bezprostředně, a to i v případě zánětu (podmínkou je dostatečná erudice a zkušenost lékaře a z toho vyplývající i snadnost extrakce). Tento postup významným způsobem zkracuje léčení a minimalizuje komplikace (odložení extrakce na pozdější dobu může mít za následek zhoršení celkového stavu, včetně ztíženého otevírání úst, případně vznik kolemčelistního zánětu nebo osteomyelitidy čelisti). V případech, kdy by vybavení zubu bylo obtížné, je vhodné převést akutní zánět do chronického stadia (antibiotika, výplachy, drenáže) a vlastní extrakce se provede s 2–3 týdenním odstupem.

KOMPLIKOVANÉ FORMĚ DENTITIO DIFFICILIS

Při komplikované formě dentitio difficilis, kdy se zánět rozšířil do sousedních kolemčelistních prostorů se postupuje stejným způsobem jako u kolemčelistních zánětů – provede se incize vzniklého abscesu z orálního nebo extraorálního přístupu při hospitalizaci nemocného, celkově se podávají cíleně antibiotika a zub se extrahuje podle možností ihned nebo v krátkém časovém odstupu.

PRACOVNÍ NESCHOPNOST

V případě chronické formy onemocnění není nutná, u akutní formy zpravidla do jednoho týdne (po dobu alterace celkového stavu), v případě hospitalizace nemocného je doba pracovní neschopnosti individuální.

OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ HORNÍHO TŘETÍHO MOLÁRU

Klinická symptomatologie je podobná jako v případě dentitio difficilis dolního zubu moudrosti, jen příznaky nejsou tak vystupňovány. Léčba Spočívá v eliminaci zánětu a včasné extrakci příčinného zubu.