Stomatologové a dentální hygienistky jsou těmi odborníky, kteří by měli upozornit rodiče na problematiku nárůstu erozivního poškození zubů u dětí. Tento článek přináší souhrn současných náhledů na problematiku zubní eroze a přináší praktické tipy, jak co nejlépe pomoci Vašim pacientům s řešením tohoto problému.

PROČ JE EROZIVNÍ POŠKOZENÍ ZUBŮ TAK DŮLEŽITÝM TÉMATEM UŽ V DĚTSTVÍ?

Vliv erozivního poškození zubů v dětství nelze ignorovat. Podle současného průzkumu se odhaduje, že eroze zubů se zjevně vyskytuje téměř u poloviny dětí předškolního věku 1–4 a u 6 z 10 školáků 5–7. Sklovina je uzpůsobena tak, aby člověku vydržela celý život. Pokud je ale její povrch narušen již před pubertou, mohou být dlouhodobé následky velmi vážné. Erozivní poškození stálých zubů v raném dětství může ohrožovat dentici po celý zbytek života a vyžadovat rozsáhlá, opakovaná a drahá ošetření.

CO JE EROZIVNÍ POŠKOZENÍ ZUBŮ?

Erozivní poškození zubů je popisováno jako patologická, nekariézní ztráta zubní tkáně. Jedná se o proces, na němž se podílí mnoho faktorů. Zahrnuje erozi (chemické působení), atrici (vzájemný kontakt zubů) nebo abrazi (mechanické poškození, např. obroušení vzniklé při nešetrném čištění zubů) a jejich kombinace. Je důležité vědět, že na rozdíl od zubních kazů tyto procesy nejsou mikrobiologického původu a nejsou způsobeny přítomností zubního plaku.

Eroze skloviny je charakterizována jako změkčení tvrdé zubní tkáně působením kyselin, kdy bez včasného zásahu nastává nevratná ztráta povrchu této tkáně, což může vést až k odhalení dentinu nacházejícího se pod sklovinou.

PŮVOD KYSELIN ZPŮSOBUJÍCÍCH EROZI

Zubní eroze vzniká působením kyselin buď vnitřního, nebo vnějšího původu. Nejběžnějšími kyselinami vnitřního původu, které způsobují zubní erozi, jsou žaludeční šťávy. Nejběžnějším zdrojem kyselin z vnějšího prostředí jsou kyseliny obsažené v potravinách.

Jídla a nápoje běžně považované za součást zdravé výživy, jako například pomerančový džus, sycené nápoje, žvýkací tablety vitamínu C, salátové dresinky a čerstvé ovoce, mohou zásadně přispět k opotřebení a narušení zubní skloviny. Přírodní kyseliny v těchto jídlech a nápojích totiž změkčují povrch skloviny, který se pak lehčeji odírá. Pokud není konzumace těchto kyselin velká, zuby mohou být remineralizovány díky vápníku obsaženému ve slinách. Přítomnost většího množství kyselin však tento přirozený proces obnovy narušuje. Působení kyselin je zvláště výrazné během spánku, kdy je omezena tvorba slin.

Při hodnocení erozního potenciálu různých potravin je třeba vzít v úvahu tzv. titrovatelnou kyselost (viz. Tabulka 1). Titrovatelná kyselost udává množství zásadité složky potřebné k tomu, aby bylo u daného produktu dosaženo neutrálního pH. Indikuje tak množství kyseliny v produktu, a tedy i jeho erozní potenciál.

Tabulka 1. Kyselost, titrovatelná kyselost a erozní potenciál některých nápojů. Převzato z: Shaw & Smith 1999.

NEZÁLEŽÍ JEN NA CELKOVÉM MNOŽSTVÍ KYSELIN

Celkové množství zkonzumované kyseliny není jediným faktorem způsobujícím erozi. I když je časté a nadměrné konzumování kyselých jídel a nápojů považováno za hlavní příčinu vzniku eroze, podílejí se na ní také různé neobvyklé návyky při stravování, pití a polykání. Všechny kombinace následujících tří faktorů zvyšují riziko vzniku zubní eroze:

• Celková expozice kyselinám: Bylo prokázáno, že děti s erozí skloviny konzumují více kyselých nápojů a jídel než děti, které tímto problémem netrpí.
• Frekvence: Každodenní konzumace čtyř a více nápojů způsobujících erozi má přímou souvislost s její přítomností a progresí.
• Stravovací návyky: Zadržování nebo převalování kyselého nápoje v ústech prodlužuje čas, po který kyselina přichází do kontaktu se sklovinou.
• Současné stravovací návyky způsobují, že chrup je vystaven kontaktu s kyselinami v mnohem větším míře, častěji a po delší časový úsek.

ROZPOZNÁNÍ EROZIVNÍHO POŠKOZENÍ ZUBU

Klinický vzhled je pro stomatology tím nejdůležitějším rysem k diagnostice zubní eroze. Některé typické znaky zubní eroze zahrnují: hladký hedvábně lesklý vzhled povrchu zubu, exponovaný dentin a intaktní sklovina podél okraje dásně, změna zabarvení, podélné rýhy u krčků, jamkování a rýhování na okluzním povrchu zubu.

Neporušený proužek skloviny v oblasti orálního a vestibulárního okraje gingivy je zachován patrně díky zbytkům plaku, které fungují jako difúzní bariéra pro kyseliny, nebo jsou kyseliny neutralizovány prostřednictvím sulkární tekutiny.

Jak poškození zubu pokračuje, incizální hrany zubů se ztenčují, díky čemuž vypadá zub translucentní. Následkem ztenčování se objevují na takto oslabeném incizálním povrchu malé trhliny a drobné fraktury.

U dětí jsou okluzní plochy molárů a palatinální povrchy horních řezáků tou nejčastější oblastí poškození. Jelikož jsou ale tyto povrchy vystaveny i atrici, může být těžko rozlišitelné, které defekty jsou původně způsobené erozí a které jinými škodlivými faktory.

MANUÁL PRO DIAGNOSTIKU A ŘEŠENÍ PROBLÉMU EROZE ZUBNÍ SKLOVINY

Zvýšená pozornost během preventivních prohlídek spolu s poradenstvím v oblasti životního stylu mohou proces erozivního poškození zpomalit.

Riziko vzniku eroze zubní skloviny by mělo být zváženo u všech pacientů bez výjimky a při zubní prohlídce by měla být prověřena přítomnost klinických příznaků. Použití kontrolního manuálu (viz. Tabulka 2) poslouží k identifikaci a klasifikaci vysoce rizikových pacientů v souvislosti s erozivním poškozením, a může tak pomoci ke stanovení patřičných a včasných léčebných opatření.

Tabulka 2. Identifikace a následné řešení problému eroze zubní skloviny u rizikových pacientů.

Převzato z: Bartlett 2005.

1. Diagnostikujte příčinu poškození:

• Eroze způsobená kyselinami – okluzní a incizální jamkování či dolíčkování, poškození na palatinální straně horních řezáků, faciální (bukální) změny na horních řezácích
• Bruxizmus – obroušení okluzních/incizálních povrchů, přesné zapadání horních a dolních zubů v okluzi do sebe, hypertrofie žvýkacího svalstva
• Abraze – léze v oblasti krčků
• Kombinace (nejběžnější typ) – viz výše zmíněné jednotlivé aspekty

2. Proveďte kontrolu stravování:

• Frekvence a množství konzumace kyselých nápojů a jídel
• Přítomnost jakýchkoliv zlozvyků při pití
• Dlouhodobé stravovací návyky a zvyky

3. Zjistěte možné příčiny GIT charakteru:

• Pálení žáhy a jiné symptomy gastroezofageálního refluxu
• Regurgitace
• Přežvykování
• Poruchy příjmu potravy

4. Klasifikujte rozsah poškození chrupu (s přihlédnutím k věku):

• Lehké
• Střední
• Závažné

5. Navrhněte rozumné a proveditelné změny ve stravování:

• Nepokoušejte se radikálně měnit stravovací návyky

Pokuste se upravit stravovací schémata pacienta pomocí snížení frekvence příjmu kyselin a vyloučením špatných stravovacích návyků (jako například převalování tekutin v ústech)

6. Posuďte možné změny ústní hygieny, např. doporučte používání zubních past s nízkou abrazivitou a obsahem fluoru.
7. V případě potřeby monitoringu úrovně poškození chrupu provádějte kontrolní otisky, protože erozivní poškození je relativně pomalý proces.

POSÍLENÍ OCHRANY

Poškození zubní skloviny erozí je nevratné, pacienti však mohou sami přijmout opatření, aby svůj chrup ochránili před další progresí. Rodiče potřebují jednoduché a jasné vysvětlení, jak chránit zuby svých dětí před vznikem erozí způsobených kyselinami. Důležité je pochopení celého problému a rozeznání varovných příznaků. Existují jednoduché preventivní kroky, kterými lze minimalizovat rizika vzniku eroze, které zahrnují:

• Vyhnout se čištění zubů bezprostředně po konzumaci kyselých jídel a nápojů, jelikož v této fázi je sklovina nejzranitelnější.
• Perlivé nápoje a ovocné džusy vypít rychle, nepřevalovat či nezadržovat je v ústech po delší časový úsek.
• Čistit si zuby jemně, ale důsledně krouživými pohyby za použití jemného kartáčku a zubní pasty s nízkou abrazivitou.
• Dbát na dostatečný příjem tekutin. Dehydratace má za následek menší produkci slin, což ve výsledku snižuje ochranu proti poškození kyselinami.
• Pravidelně docházet na preventivní prohlídky a konzultovat se stomatologem či dentální hygienistkou jakékoli obavy.
• Prevence nemusí znamenat dramatické změny v dosavadním  životním stylu; vyzvěte pacienty, aby přijali jednoduché preventivní kroky k minimalizaci rizika.

SHRNUTÍ

Erozivní poškození chrupu, které může být přijatelné v pokročilém věku, nelze akceptovat u mladších pacientů. Prevence a včasné zvládání erozivního poškození zubů u dětí by se mělo stát nedílnou součástí moderní stomatologické praxe. Prvním krokem k redukci problému erozivního poškození zubů je osvěta pacientů. Je důležité, aby se odborníci ve stomatologii této role ujali, informovali své pacienty o tomto problému a poskytli jim informace a rady, jak mu předcházet a jak jej zvládat, aby nedocházelo k jeho prohlubování.

Literatura:

(1) Al-Malik MI, Holt RD, Bedi R. Community Dent Oral Epidemiol 2002 February;30(1):16–23.

(2) Luo Y, Zeng XJ, Du MQ, Bedi R. J Dent 2005 February;33(2):115–121.

(3) Harding MA, Whelton H, O’Mullane DM, Cronin M. Community Dent Health 2003 September;20(3):165–170.

(4) Millward A, Shaw L, Smith A. ASDC J Dent Child 1994 July;61(4):263–266.

(5) Ganss C, Klimek J, Giese K. Community Dent Oral Epidemiol 2001 August;29(4):264–271.

(6) Truin GJ, van Rijkom HM, Mulder J, van’t Hof MA. Caries Res 2005 January;39(1):2–8.

(7) Dugmore CR, Rock WP. Br Dent J 2004 March 13;196(5):279–282.

(8) Barbour ME, Rees GD. J Clin Dent 2006;17(4):88–93.

(9) Lussi A, Schaffner M, Jaeggi T. Int Dent J 2007;57(6 (suppl 1)):385–398.

(10) Shaw L, Smith AJ. Br Dent J 1999 February 13;186(3):11–-118.

(11) O’Sullivan EA, Curzon ME. ASDC J Dent Child 2000 May;67(3):186–92, 160.

(12) Lussi A, Hellwig E, Zero D, Jaeggi T. Am J Dent 2006 December;19(6):319–325.

(13) Lussi A, Jaeggi T. Monogr Oral Sci 2006;20:140–151.

(14) Bartlett DW. Int Dent J 2005;55(4 Suppl 1):277–284.