NEURALGIE NEBOLI TRIGEMINI

Neuralgii n. trigemini je možné z hlediska klinické symptomatologie, etiologie a operační léčby rozdělit na tři skupiny:

• esenciální (primární, pravá, idiopatická, genuinní, tic nebo neuralgia maior),
• sekundární (symptomatická, neuralgia minor),
• postherpetická.

ETIOLOGIE

U většiny nemocných zůstává zatím nejasná. Nejnověji se neuralgie vykládá jako centrální bolest s abnormálním ohniskem, podobným epileptickému fokusu. Předpokládají se malé cévní změny v centrálních drahách trigeminu.

ESENCIÁLNÍ NEURALGIE

Je charakterizována záchvatovitou bolestí, která je šokující, neurčitá, krutá, má bodový nebo šlehavý charakter, trvá několik vteřin. Mezi záchvaty bývají úplné nebo téměř úplné remise, někdy se však záchvaty opakují v salvách, jeden za druhým.

Bolest vyvolává silnou kontrakci mimického svalstva, proto bývá neuralgie nazývaná tic douloureux. Bývá provázena vegetativními projevy, jako slzením, sekrecí z nosu, sliněním a zčervenáním kůže. Nejčastěji začíná neuralgie v oblasti druhé a třetí větve, výjimečně v oblasti první větve, která bývá spíše postižena vyzařováním bolestí ze sousedních větví. Záchvat bolesti se dostavuje náhle při jídle, mluvení, při nepatrném povrchovém dráždění nebo doteku určitého místa na tváři nebo v ústní dutině. Toto místo se označuje jako spouštěcí zóna – trigger zone. Může mít různou lokalizaci, nejčastěji je však okolo ústního koutku, na horním rtu, při nosním křídle, může být v ústech, na dásňovém výběžku nebo na tvrdém patře. Během spánku nebývají zóny spouště drážděny a nemocní proto tráví klidnou noc.

Četnost a prudkost záchvatů někdy bývá tak velká, že od nemocného nelze získat ani anamnézu, nemocní se bojí mluvit, jíst, mají vyčerpaný a trpící vzhled, balí si hlavu do šály, někdy mají sebevražedné úmysly. Snaží se o potlačení záchvatů tlakem, třením, stiskem zubů nebo křečovitým stažením mimického svalstva. U stomatologa se postižení dožadují extrakcí zubů, které pochopitelně nemají léčebný efekt a výsledkem je ztráta zubů v jedné polovině čelisti. Záchvaty neuralgie mohou ustát na týdny i měsíce a zase se objevují ve své bývalé intenzitě. Esenciální neuralgie bývá vzácně i oboustranná, může vzniknout i ve stejné době a její lokalizace může být symetrická. Objektivní neurologický nález je v případě neuralgie normální.

SEKUNDÁRNÍ NEURALGIE

Bolesti mívají pomalejší začátek i konec, nemívají tak často záchvatovitý charakter, jsou to spíše bolesti trvalejší, jsou bodavé a palčivé. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit migrénové bolesti (nemají prudkost neuralgie, chybí jim mimika), bolesti podmíněné procesy v zadní jámě lební (mají vždy objektivní neurologický nález), bolesti při aneuryzmatu intrakraniálních cév (jsou spojené s okohybnými poruchami) a bolesti zánětlivé povahy (jsou trvalé, nejsou záchvatovité).

POSTHERPETICKÁ NEURALGIE

Bolesti mají zcela jiný ráz, jsou pálivé, neohraničené, nemají záchvatovitý charakter, zpravidla jsou lokalizovány v první větvi. Objektivně se na tváři nacházejí jizvy po zhojeném herpes zoster a poruchy čití v oblasti neuralgie.

DIAGNOSTIKA

Vyžaduje určitou odbornou zkušenost a podrobné neurologické a stomatologické vyšetření. Je třeba dávat pozor na přehlédnutí zubní příčiny bolestí (pulpitis, periodontitis) na jedné straně, na straně druhé je chybné označit za příčinu bolestí zub či skupinu zubů, které s vlastním onemocněním nemají souvislost, a to pak vede ke zbytečným extrakcím zubů.

LÉČBA

Ke konzervativním způsobům léčení neuralgie patří vdechování Narcogenu (3x denně po 20–30 kapkách v chomáčku vaty), parenterálně se podávají vitaminy B1 a B12, z farmak je účinný Sodantom v dávkování 3×1 tbl. nebo Biston (karbamazepin) ve stejné dávce či Tegretol. Fyzikální léčba (iontoforéza, galvanizace, rentgenoterapie) či akupunktura se osvědčily málo.

Chirurgická léčba neuralgie se dnes přesunula na výkony nitrolební (retrogasserská neurotomie, trigeminální traktotomie, perkutánní trigeminální radiofrekvenční termokoagulace, mikrovaskulámí dekomprese trigeminu z retromastoidálního přístupu, perkutánní mikrokomprese ganglion semilunare balónkem).

Nejjednoduššími výkony jsou operace na periferních nervech – funkce nervového kořene se ovlivňuje buď blokádou (obstřik nervu anestetikem, endoneurální nebo perineurální alkoholová injekce) nebo výkrutem nervu (neurexairesis). Těmito výkony lze dosáhnout úlevy a docela i úplného potlačení bolesti, nikdy se však nedosáhne trvalého léčebného efektu. Tyto výkony by měly být omezeny jen na neuralgii jedné větve, a to hlavně u velmi sešlých nemocných u nichž by větší chirurgický výkon byl neúměrně náročný.

NEURALGIA NEBOLI GLOSSOPHARYNGEI

Prudká paroxyzmální bolest lokalizovaná v zadní třetině jazyka a oblasti tonzil – patrových oblouků. Bolest je indukována polknutím nebo pitím studeného či horkého nápoje. Někdy i polykáním slin či vyplazením jazyka. Záchvat bolesti trvá 20–30 sekund, bolest je krutá, rezavá, palčivá, vystřeluje do ucha a krku. V průběhu záchvatu může dojít k poruchám srdečního rytmu až asystolii spojenou s bezvědomím a křečemi.

Glosofaryngeální neuralgie je zpravidla esenciální, mohou ji však způsobit procesy lokalizované v průběhu nervu, např. osifikace styloidního ligamentu, nádory v pontocerebrálním koutě nebo v nazofaryngu.

LÉČBA

Konzervativní léčba (Sodanton, Biston, Tegretol) přináší jenom krátkodobou úlevu. Chirurgická léčba spočívá v přerušení n. IX. a horní šestiny n. X. těsně před jejich vstupem do foramen jugulare.