ZUBNÍ DŘEŇ

Zubní dřeň je vazivová tkáň typu řídkého kolagenního či spíše rosolovitého vaziva, která vyplňuje dřeňovou dutinu zubu. Anatomicky se dělí na korunkovou a kořenovou zubní dřeň. Korunková dřeň vybíhá směrem k incizální hraně a k hrbolkům v tzv. rohy zubní dřeně. Kořenová zubní dřeň v apikálním otvoru navazuje na periodoncium. V laterální části se v kořenovém kanálku mohou vyskytovat akcesomí kanálky, kterými zubní dřeň souvisí s periodonciem. Podobně mohou existovat spojení mezi periodonciem a dnem dřeňové dutiny u molárů (Jesenského kanálek).

FUNKCE ZUBNÍ DŘENĚ

Zubní dřeň má čtyři základní funkce, a to funkci formativní, nutritivní. senzorickou a obrannou. Formativní funkce se projevuje tvorbou primárního i sekundárního dentinu. Nutritivní funkce zajišťuje dentinu zásobování živinami z cévního řečiště pomocí odontoblastů a jejich výběžků. Senzorickou funkci obstarávají nervová vlákna, která zprostředkovávají vnímání bolesti. Kromě senzorických vláken (aferentních) jsou v zubní dřeni přítomna i vlákna eferentní. vazomotorická ovládající oběh v krevním řečišti. Obranná schopnost se uplatňuje při mechanickém, termickém, chemickém či bakteriálním dráždění a projevuje se tvorbou tzv. terciárního (obranného) dentinu nebo jako zánětlivá reakce.

SLOŽENÍ ZUBNÍ DŘENĚ

Zubní dřeň se vyvíjí z mezenchymu v rané fázi embryonálního života a má velmi úzký vztah k dentinu, proto se dnes také hovoří o komplexu zubní dřeň – dentin (dentinopulpální orgán). Jako každá vazivová tkáň se i zubní dřeň skládá z buněk a mezibuněčné hmoty. Z buněk jsou v zubní dřeni zastoupeny především odontoblasty, které vytvářejí a vyživují dentin, dále fibroblasty, nediferencované vazivové buňky, lymfocyty, monocyty, dendritické buňky a žírné buňky.

Odontoblasty jsou umístěny na periferii zubní dřeně a tvoří jednu řadu buněk.  Mají cylindrický tvar, v korunkové části jsou vysoké, v kořenové části jsou nižší. Odontoblasty jsou tzv. postmitotické buňky, takže nemají možnost se dále dělit. Pokud jsou zničeny, musí je nahradit buňky, které se diferencují z prekurzorů odontoblastů (nediferencované vazivové buňky, fibroblasty). Každý odontoblast vysílá jeden dlouhý výběžek do dentinového tubulu a řadu drobných výběžků do stran, s nimiž se odontoblasty navzájem dotýkají, a to jak na těle buňky, tak i na výběžcích. Z dalších buněk jsou v zubní dřeni nejčastěji zastoupeny fibroblasty, které produkují kolagenní vlákna a amorfní substanci. Bezprostředně pod odontoblasty je buněčných elementů velmi málo a tato vrstva se nazývá bezbuněčná vrstva Weilova. Od centrálněji uložené zubní dřeně ji odděluje část, ve které je nahromaděno větší množství buněk, tzv. vrstva bohatá buňkami.

DALŠÍ BUNĚČNÉ ELEMENTY

V zubní dřeni jsou dále přítomny makrofágy (monocyty, histiocyty), které mají schopnost fagocytózy a význam pro imunitní pochody. Přítomnost dalších buněčných elementů, jako jsou dendritické buňky, Iymfocyty T a Iymfocyty B, ukazují, že zubní dřeň je dostatečně vybavena buňkami schopnými zahájit imunitní odpovědi. Žírné buňky, jejichž granula obsahují heparin a histamin, jsou v zubní dřeni rovněž přítomny a uplatňují se především zánětlivých reakcích zubní dřeně. Nediferencované vazivové buňky, nacházející se v blízkosti cév, se mohou snadno diferencovat ve fibroblasty či odontoblasty, jsou-li k tomu stimulovány. S přibývajícím věkem ubývá v zubní dřeni buněk a stoupá počet vazivových vláken.

MATRIX ZUBNÍ DŘENĚ

Matrix zubní dřeně se skládá z kolagenních vláken a amorfní základní hmoty. Kolagen ve vláknech patří k typu I a III. Kolagenní vlákna jsou hustěji uspořádána v kořenovém kanálku, v korunkové části nejsou orientována žádným směrem a probíhají neuspořádaně. Amorfní substanci tvoří glykosaminoglykany, glykoproteiny a voda. Zubní dřeň je bohatě zásobena krevními cévami, které do zubu vstupují apikálním otvorem. Společně s cévním svazkem vstupu-jí do zubu i nervová vlákna. Arterie probíhají uprostřed zubu a směrem k periferii se větví na drobnější cévy až kapiláry vytvářející bohatou subodontoblastickou pleteň, která přechází ve venózní síť a postupně ve větší venuly. Lymfatické cévy začínají v koronární části zubní dřeně a opouštějí ji společně s centrálním nervově-cévním svazkem. V zubní dřeni byly nalezeny též četné arteriovenózní anastomózy.

INERVACE ZUBNÍ DŘENĚ

Zubní dřeň j e bohatě inervována. Nervová vlákna vstupují do zubu apikálním otvorem společně s krevními cévami a sledují přibližně i jejich průběh a větvení. Pod vrstvou odontoblastů vytvářejí bohatě členěnou síť – Raschkowovův subodontoblastický plexus Nervová vlákna zubní dřeně sestávají převážně ze senzitivních aferentních vláken n. trigeminus a ze sympatických větví ganglion cervicale superior (eferentní vlákna). Každý svazek obsahuje jak myelinizovaná, tak i nemyelinizovaná vlákna. Myelinizovaná vlákna jsou klasifikována podle svého průměru a rychlosti vedení vzruchu. Většina vláken v zubní dřeni jsou vlákna Aδ, která vedou vzruchy rychle (6–30 m/s) a mají průměr 1–6 µm. Nemyelinizovaná vlákna jsou označována jako vlákna C, mají menší průměr (0,3–1,3 µm) a rychlost  vedení je nižší (0,5–2,3 m/s) . Většina nervových vláken končí v subodontoblastickém plexu jako volná nervová zakončení. Malé množství nervových vláken ztrácí myelinovou pochvu, prochází vrstvou odontoblastů a vstupuje do dentinových tubulů společně s výběžky odontoblastů. Většina nervových vláken však v dentinovém tubulu proniká jen na krátkou vzdálenost. Sympatická nervová vlákna vytvářejí plexy v okolí arteriol a inervují hladké svaly v jejich stěnách. Stimulace sympatických vláken má za následek kontrakci svalových buněk, zúžení průměru cévy a snížení průtoku krve v cévách zubní dřeně.

SENZITIVITA DENTINU

Bolestivou odpověď dentinu lze vyvolat působením různých stimulů. Mnohé z nich jsou vázány na ošetřovací postupy v zubním lékařství, jako např. termální dráždění při preparaci, oplachování dentinu vodní sprejí, dotyk sondou nebo vrtáčkem, sušení vatovým smotkem či proudem vzduchu. Dentin není stejně citlivý na všech místech. Nejvyšší citlivost byla zaznamenána na dentinosklovinné hranici a v těsné blízkosti zubní dřeně.

TŘI RŮZNÉ TEORIE

Citlivost dentinu vysvětlují tři rozdílné teorie. První vychází se skutečností,že dentin obsahuje nervová vlákna, která přímo reagují na stimulaci dentinu. Druhá předpokládá, že odontoblasty slouží jako receptory, které mají vztah k nervovým vláknům zubní dřeně. Třetí je založena na pohybu tekutin v dentinovém tubulu, který registrují volná nervová zakončení v blízkosti dentinu. Nervová vlákna v dentinových tubulech zasahují pouze na krátkou vzdálenost do dentinu a nedosahují až k dentinosklovinné hranici. lokální anestetika, jsou-Ii aplikována na dentin, nesnižují jeho citlivost, a látky, které vyvolávají bolest na kůži, nevyvolávají bolest, jsou-Ii přiloženy na obnažený dentin. Ani struktura nervových vláken v dentinových tubulech nepotvrzuje, že by mohla fungovat jako volná nervová zakončení.

Málo pravděpodobná se zdá být i teorie o funkci odontoblastů jako sekundárních smyslových buňkách, i když by tuto teorii mohl podporovat i jejich vznik z mezenchymu neurální lišty. V současné době nejlépe vystihuje mechanizmus senzitivity hydrodynamická teorie, která předpokládá, že pohyb tekutiny v dentinovém tubulu změní polohu odontoblastu a tato změna je registrována volným nervovým zakončením v Raschkowově plexu. Je-Ii tedy dentin obnažen, vystoupí na spodině kavity drobné kapičky tekutiny z dentinového tubulu a při sušení kavity se ztráta tekutiny zvyšuje, což zesiluje nadále pociťovanou bolest.

HYDRODYNAMICKÁ TEORIE

Hydrodynamická teorie je schopna vysvětlit i skutečnost, proč nelze senzitivitu dentinu ovlivnit přímou aplikací anestetika na obnažený dentin a proč je pociťována bolest při termálních podnětech, mechanickém dráždění, hypertonických roztocích a dehydrataci.

Přesný mechanizmus eferentní odpovědi z CNS není jasný. Adrenergní zakončení však byla v zubní dření prokázána jak v cévní stěně, tak i v oblasti odontoblastů. Aktivace sympatických nervových vláken z ganglion cervicale superior působí kontrakci cév zubní dřeně a snižuje průtok krve v cévním řečišti. Přítomnost těchto vláken v oblasti odontoblastů je dávána do souvislosti s regulací dentinogeneze.